降费 商业险要成医保必需品

“看病难、看病贵”事关国计民生，再次成为“两会”期间的热点话题。随着医改的推进，国务院把商业健康险参与基本医疗保险体系作为解决看病贵的重大措施之一。保监会副主席黄洪日前表示，商业健康险应当成为我国医疗保障体系的重要支柱。在医改仍然探路的当前，商业健康险如何成为医改必需品，是事关医、险两界共同研究的重要课题。

　　减负 商险三种模式试点基本医疗保险

　　看病贵国人深有体验，正在召开的政协会议上，全国政协委员罗茂乡说：“1/3困难职工因病致贫。我们单位一个厅级干部，为了看病把房子卖了。”

　　据国家人力资源和社会保障部数据显示，去年我国社保基金总收入为39592亿元，同比增长12.3%；基金总支出合计为32977亿元，同比增长18.1%。《中国医疗卫生事业发展报告2014》指出，2000-2013年，城镇职工基本医疗保险基金收入年均增幅33.2%，支出年均增幅34.39%。以此来推，2017年医保基金收不抵支，2024年将出现7353亿元的严重赤字。

　　“当前社会医疗保险筹资的增长速度与经济发展同步，但是医疗费用支出的增速远快于国家GDP增速，医保基金的支付能力在不断减弱，这给商业医疗保险介入市场提供了空间。国务院鼓励商业健康险在深化医改中发挥生力军的作用。”中国人民健康保险股份有限公司北京分公司健康管理部总经理罗涛认为。

　　现在基本医疗保险包括城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合三种基本医疗保险，但由于基本医保目录以外的医疗费用不能报销、报销比例限制和大额医保起付线较高等原因，老百姓住院后不少费用仍要自掏腰包。“商业健康险参与基本医疗保险，有专业人士核查医疗费用，这对于降低老百姓的医疗支出意义重大。”罗涛表示。

　　目前保险公司介入基本医疗保险有三种模式，包含委托经办和风险承担两种类型。委托经办类型就是保险公司不承担风险，只负责服务，收取服务管理费。承担风险类型就是保险公司以承保形式收取保费，承担赔付风险，同时介入基本医疗服务，基本医疗服务包括门诊和住院医疗服务。

　　风险承担类型比较典型的有广东湛江模式、江苏太仓模式、北京平谷模式三种。湛江模式是将医保报销之外的部分进行商保报销，同时保险公司协助政府进行基本医疗的服务是社保的补充，提高了医保报销的保障水平。太仓模式则是将医保基金中结余的一部分用做大病补充，向商业保险公司购买补充医疗商业保险。

　　而近几年兴起的北京平谷模式，是直接将新农合筹资部分拿出一半到人保健康投保，医疗费用报销由新农合与保险公司各自承担一半。罗涛分析认为，这三种模式各有特点，基本上是以公益为主，但推行起来比较成功的是平谷模式。

　　运行 需要医保市场竞争机制

　　罗涛介绍：“商业健康险融入基本医保，平谷模式是值得推广的一种模式。”在2011年，中国人民健康保险股份有限公司北京分公司由北京市卫计委牵头在平谷区试点。“我们和医保基金合作，可提高医保基金运作效率，核查治疗真实性和合理性，实现控费。”

　　罗涛表示，保险公司投入了很多人力，有80多名医学专业的医生以农合管理中心的身份进驻医院，对医保基金使用的真实性和合理性进行核查。这些专业的核查人员发现，在医院住院处发现有的人低标准住院、小病大养。有的诊断与治疗手段不匹配，比如因脚气病治疗的患者被医生要求做了头颅CT。“在平谷做了试点之后发现，2011年平谷的新农合费用比上一年增长20%-30%，2014年平谷的新农合支出比上一年同比增长2%-3%，显然新农合支出增幅减少，实现了控费。这种模式也开始在密云、门头沟等地做了试点。”

　　罗涛认为，目前公立医院不缺病人，商业健康险是在政府的大力支持下融入基本医疗保险，平谷这种模式如果推广，保险公司需要在政府的推动下与医疗机构合作。中国医药(600056,股吧)企业管理协会副会长牛正乾表示，国家基本医保体系需要引入市场机制，让商业保险公司通过竞争来参与基本医保。比如说，人社部门出一个报销比例和报销药品种类的政策，商业保险公司会根据自己的实力进行竞争，有的保险公司通过加大报销比例和扩大报销药品种类的方式来吸引参保客户。保险公司作为政策的执行方，会对公立医院门诊处方进行审核和住院病人进行核查，减少过度医疗和小病大养的事情发生，从而减低医疗费用支出。

　　另外，商业健康险融入基本医疗保险体系，保障低收入人群医疗，国外有的做法值得借鉴。在美国，有健康维护组织（Health Maintenance Organization）的医疗保险形式是专门针对中低收入人群。该组织是在收取固定预付费用后，为特定地区主动参保人群提供全面医疗服务。HMO参加者在缴纳保险费后看病时只需支付少量挂号费，基本不用承担其他费用。HMO保险计划通过与保险公司专门签约的特定医疗机构提供医疗服务，医疗机构为了保证获得更多患者，也愿意以折扣价与保险公司签约。“随着医改的推进，医保管办分开，保险公司和医疗机构合作的方式来推进商业健康险进入基本医疗保险是可操作的路径。”罗涛认为，国外医疗机构以折扣价的方式与保险公司签约，会减少中低收入人群的医疗支出，值得借鉴。

　　预防 健康管理开发是趋势

　　如何低成本、合理、科学地解决商业健康险在基本医保体系运行，并使得该运行具有可持续性？罗涛表示，现在政府推动的保险公司的试点是保本微利。商业健康险介入基本医疗保险要实现保险公司盈利、患者健康、减少国家财政支出三赢的目标，需要改变服务模式。以前是病中、病后服务，现在要服务前置，做病前服务。

　　“防患于未然，治未病险种的开发是一个可展望的方向，而开发中医药养生保险产品很关键。中医药是简便验廉，不仅可以减少费用支出，还是治未病非常有效的医学模式。” 中国社科院中医药事业国情调研组执行组长陈其广表示。

　　对于投保人来说，在未病时做健康管理，少生病，即便生病了能做到早发现这是保险公司进行精细化控费的途径。于是“保险保单+健康管理”将是商业健康险的发展模式，这种模式在国内已经有了雏形。

　　昆仑健康保险公司早在2007年就尝试与广东省中医院、浙江省中医院等多家中医院合作建立“KY3H治未病中心”，共同搭建以中医治未病为特色的预防保健网络，为昆仑保险公司客户提供健康管理服务。有关开发治未病险种纳入基本医保体系的问题，在3月9日“两会”代表委员“深化医改”的座谈会上，全国人大代表、清华大学政治经济学研究中心主任蔡继明引用了人大代表张伯礼提出的“养生门诊”的概念，医院开设该门诊，充分肯定中医药治未病的作用。座谈会上，多位代表认为“养生门诊”纳入基本医保体系具有可操作性，可以由保险公司通过市场竞争来达成。

　　罗涛表示：“在目前大多数保险公司的商业健康险险种中有规定，体检费用不能超过保费的10%，咨询费用不能超过保费的2%。专门针对治未病的险种还处于研发阶段，新险种必须能够降低赔付率才会有市场。”

　　牛正乾对于这种治未病险种的开发很看好，他认为：“随着医保市场竞争机制的形成，保险公司为了赢得更多客户，会为客户做好服务，设计出体现客户利益的产品，将来1元的预防费用也许可以节省生病后8元的治疗费用。”