个税优惠健康险管理办法印发 险企不得因病史拒保

中国保险监督管理委员会文件

　　保监发〔2015〕82 号

　　各保监局，各人身保险公司：

　　为贯彻落实财政部、国家税务总局[微博]、保监会《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》(财税〔2015〕56号)精神，促进个人税收优惠型健康保险业务健康发展，保护被保险人的合法权益，我会研究制定了《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》。现予印发，请遵照执行。

　　个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法

　　第一章 总 则

　　第一条为促进个人税收优惠型健康保险(以下简称“个人税优健康保险”)健康发展，维护各方当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》、《财政部、国家税务总局、保监会关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》(财税〔2015〕56号)等法律、行政法规和有关规定，特制定本办法。

　　第二条 本办法所称个人税优健康保险是指在试点地区个人购买符合本办法规定的商业健康保险。

　　第三条 本办法所称保险公司是指人身保险公司及其分支机构。

　　第四条 保险公司经营个人税优健康保险业务，适用本办法。

　　第二章 经营要求

　　第五条 保险公司经营个人税优健康保险应当具备以下条件：

　　(一)满足保险公司偿付能力管理规定，上一年度末和最近季度末的偿付能力充足率均不低于150%；

　　(二)最近三年内未受到重大行政处罚；

　　(三)除专业健康保险公司外，其他人身保险公司应设立健康保险事业部；

　　(四)具备相对独立的健康保险信息管理系统，并与商业健康保险信息平台对接；

　　(五)配备专业人员队伍，健康保险事业部具有健康保险业务从业经历的人员比例不低于50%，具有医学背景的人员比例不低于30%；

　　(六)中国保监会规定的其他条件。

　　第六条 中国保监会根据本办法，公布并及时更新符合第五条要求的保险公司总公司名单。

　　第三章 产品管理

　　第七条 个人税优健康保险产品设计应遵循保障为主、合理定价、微利经营原则。

　　第八条 保险公司应按照长期健康保险要求经营个人税优健康保险，不得因被保险人既往病史拒保，并保证续保。

　　第九条个人税优健康保险产品采取万能险方式，包含医疗保险和个人账户积累两项责任。医疗保险应当与基本医保、补充医疗保险相衔接，用于补偿被保险人在经基本医保、补充医疗保险补偿后自负的医疗费用。被保险人的医疗费用不得重复报销。

　　个人账户积累仅可用于退休后购买商业健康保险和个人自负医疗费用支出。

　　第十条 医疗保险的保险金额不得低于20万元人民币(6.3958, 0.0003, 0.00%)。对首次带病投保的，可以适当降低保险金额。医疗保险不得设置免赔额。被保险人符合保险合同约定的医疗费用的自付比例不得高于10%。

　　第十一条 医疗保险简单赔付率不得低于80%。医疗保险简单赔付率低于80%的，差额部分返还到所有被保险人的个人账户。

　　第十二条 保险公司不得对个人账户收取初始费用等管理费用。

　　第十三条 保险公司开发的个人税优健康保险产品，应当标注“个人税优健康保险”字样，报中国保监会审批。

　　第四章 业务管理

　　第十四条 保险公司应对投保人身份和纳税情况进行验证，符合条件方可承保。

　　第十五条 保险公司在确认收到投保人缴纳的保费后，应向其开具个人税优健康保险专用单证，用于个人所得税税前抵扣。

　　第十六条 保险公司不得提供个人税优健康保险的保单贷款服务。

　　第十七条 保险公司不得强制或变相要求投保人或被保险人变换保险公司，也不得从其他保险公司恶意抢夺客户。

　　第十八条 保险公司不得以财务再保险的方式分散个人税优健康保险业务风险。

　　第十九条 保险公司不得误导公众，不得减少保障范围，不得强制搭售其他商业保险产品。

　　第二十条保险公司应当加强对个人税优健康保险业务销售人员的培训与管理，提高其职业道德和业务素质，不得引导或纵容销售人员进行违背诚信原则的活动。

　　第二十一条保险公司应采取适当方式，每季度至少一次向投保人提供投保信息、保单状态、账户信息、交费次数、交费金额、万能账户价值和收益等信息资料，并提供相应的查询服务，切实维护好被保险人的合法权益。

　　第二十二条保险公司应与医疗机构加强合作，依据诊疗规范和临床路径等标准或规定，通过医疗巡查、驻点驻院、抽查病历等方式，做好对医疗行为的监督管理。

　　第二十三条保险公司应严格按照当地有关政策规定及保险合同约定对被保险人的医疗费用进行审核给付，及时将发现的冒名就医、挂床住院、过度医疗等违规问题报告投保人和政府有关部门。

　　第五章 财务管理

　　第二十四条 保险公司应对个人税优健康保险业务进行单独核算。

　　第二十五条 保险公司应加强个人税优健康保险的资金管理，按照收支两条线的要求，严格资金的划拨和使用。

　　第二十六条保险公司应当单独归集个人税优健康保险的保费收入、赔付支出、经营管理费用、盈亏，单独出具个人税优健康保险业务的利润表、费用明细表及报告。

　　第二十七条保险公司应按照费用分摊的相关监管规定，合理认定费用归属对象，据实归集和分摊，不得挤占其他业务的成本，不得把其他业务的成本分摊至个人税优健康保险业务。

　　第二十八条保险公司应据实列支经营个人税优健康保险业务所发生的销售费用、管理费用及其他运营费用，不断加强对费用的控制力度，切实提高费用管理水平，降低业务经营成本。

　　第六章 信息系统管理

　　第二十九条 中国保监会组织开发全行业统一的商业健康保险信息平台，该平台应具有以下功能：

　　(一)支持个人税优健康保险业务的承保、理赔、转移等；

　　(二)可以向保险监管部门报送相关统计数据；

　　(三)支持税务部门对保单的真实性及税优使用额度进行检验；

　　(四)可以为投保人提供自助式的保单信息及账户信息查询服务；

　　(五)中国保监会规定的其他功能。

　　第三十条保险公司应加强对健康保险信息系统的管理和维护，建立并执行严格的保密制度，严格用户权限管理，切实保护被保险人信息安全。

　　第三十一条 保险公司应加大对个人税优健康保险业务数据的积累和分析。

　　第三十二条 保险公司应按照保险监管部门要求，按时上报个人税优健康保险业务经营情况及相关的信息和数据。

　　第七章 信息披露

　　第三十三条 保险公司应当按照中国保监会的有关规定对个人税优健康保险经营情况进行信息披露。

　　第三十四条保险公司应当定期向社会公众公布个人税优健康保险的保障责任、服务内容、服务承诺、咨询投诉方式、理赔流程及联系方式，切实维护好被保险人的合法权益，接受社会监督。

　　第三十五条 保险公司应当根据中国保监会的要求公布个人税优健康保险万能账户利息率。

　　第三十六条 保险公司提供的信息披露材料，应当由总公司统一管理。保险公司须对所披露材料的真实性、完整性负责。

　　第八章 监督管理

　　第三十七条 保险监管部门对保险公司实行业务监管。保险公司应当按有关要求适时向商业健康保险信息平台传送相关信息。

　　第三十八条 个人税优健康保险业务经营情况应当接受当地财政、税务、审计等政府部门和社会公众的监督，公开透明运行。

　　第三十九条保险公司开展个人税优健康保险业务存在违法违规行为的，保险监管部门依《中华人民共和国保险法》及保监会有关规定给予行政处罚。

　　第四十条保险公司依法解散、被依法撤销、被依法宣告破产的，应当根据《中华人民共和国保险法》及其他有关法律对个人税优健康保险业务进行清算。

　　第九章 附 则

　　第四十一条 本办法规定的重大行政处罚，是指保险公司受到下列行政处罚：

　　(一)单次罚款金额在150万元人民币以上(含150万元)的；

　　(二)限制业务范围的；

　　(三)责令停止接受新业务一年以上(含一年)的；

　　(四)责令停业整顿的；

　　(五)计划单列市分公司或者省级分公司被吊销业务许可证的；

　　(六)董事长、总经理被撤销任职资格或者行业禁入的；

　　(七)中国保监会规定的其他重大行政处罚。

　　第四十二条 商业健康保险信息平台是指由中国保险信息技术管理有限责任公司负责开发的全行业统一的信息平台。

　　第四十三条 非纳税人群购买税优健康保险产品由保险公司自行决定。

　　第四十四条 本办法由中国保监会负责解释。

　　第四十五条 本办法自印发之日起施行。